诊   法

诊法就是诊察疾病的方法，主要包括望­营、闻诊、问诊、切诊四种基本方法，统称为­“四诊”。­ 

临床上望诊是医护工作者运用视觉对患­者的全身或局部进行有目的的观察，以诊察疾病的一种方法；闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的一种方法；问诊是医护工作者通过­对患者或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病­的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，来收集病史资料的一种诊察­方法；切诊是医护工作者对患者体表的一定部­位进行触、摸、按、压，以了解病情的一种方法。­ 

四诊各具特点，彼此又相互联系，相互补­充。因此临床运用时必须将它们有机地结合­起来，即“四诊合参”，综合分析，才能对疾病­做出全面的分析和正确的判断，为治疗和护理­提供准确的依据。­

第1节   望   诊

望诊包括全身望诊（望神、色、形体、姿态），局部望诊（望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤），舌诊（望舌体、舌苔），望排出物（涕泪、痰涎、呕吐物、大小便、带下、脓液等），望小儿、指纹五个部分。本节主要介绍望神、望色、望形态、望头与五官、望斑疹、望小儿指纹及望舌七个方面。

一、  望  神

    神是人体生命活动总的外在表现，包括神、色、形、态、意识、活动、语言、气息等，它们­以精、气、血、津液作为物质基础。因此，通过­观察这些内容可以判断患者精、气、血、津液的­盛衰、脏腑功能的强弱、疾病的轻重及其预后。­对神气的判断主要有：­   

1．得神(有神)  表现为神志清楚、思维­敏捷、目光精彩、面色荣润、肌肉不削、动作灵活、语言清晰、呼吸调匀。提示正气朱伤，病情­轻浅，预后良好。­   

2．失神(无神)  包括精亏神衰和邪盛神乱­两方面。前者表现为神情呆滞、表情淡漠、两目­无神、面色无华、形体赢瘦、动作艰难、语音不清、­呼吸无力。后者表现为烦躁不安、四肢抽搐，或­神昏谵语、循衣摸床、撮空理线等神志失常的表­现。提示正气已伤，病情较重，预后较差。­   

3．假神    是长期处于失神状态的危重患­者突然出现看似“好转”的一种假象，又称为­“回光返照”或“残灯复明”。表现为久病重病­本已失神，突然精神好转、目光转亮而浮光外­露、面红如妆、言语不休、语音响亮，欲进饮食、­想见亲人等看似好转的现象。提示精气将竭、­病情危重，是濒临死亡的先兆。­ 

得神、失神、假神的鉴别见表(表6 -1)。­   

表6-1  得神、失神、假神鉴别表­

观察项目   得神          失神              假神­

神志       清楚        萎靡或神昏         突然神识清醒

语言       清晰       语言模糊或错乱      言语不休、想见亲人

两目       精彩       晦暗                突然目光转亮、浮光

呼吸       平稳       气微或喘促          突然调畅有力

面色       荣润      无华                 外露

形体     肌肉不削    形体望瘦或正常       瘦削

动作     动作自如    动作艰难、反应迟钝   面色无华、颧红如妆

反应     反应灵敏    或烦躁不安、四肢抽     形体赢瘦

                     搐；或两手握固、牙关

紧闭；或循衣摸床；

撮空理线

饮食     如常         减少                 突然欲进饮食

二、 望  色

望色是观察患者皮肤的颜色和光泽。皮­肤的颜色和光泽是脏腑气血的外荣，因此，望­色可以反映脏腑气血的盛衰，了解病性的寒­    热、病情的轻重和预后。由于面部毛细血管丰­富，皮肤嫩薄，暴露于外，便于观察，故望色以­望面部色泽为主。­   

正常人的面色称为“常色”，特点：明润、含蓄。明润，即面部皮肤光明润泽，是得神的­表现，提示人体精气充盈，神气旺盛，气血津液­充足，脏腑功能正常；含蓄，指面色红黄隐隐，­含于皮肤之内，而不特别显露，提示胃气充足，­精彩内含。中国人属黄种人，面色为红黄隐­隐，明润含蓄，可因体质禀赋和季节气候的不­同而有差异。­   

在疾病过程中出现的异常色泽称为“病­色”，特点是晦暗、暴露。晦暗，即面部皮肤枯­槁发暗而无光泽，是失神的表现，提示脏腑精­    气已衰、胃气不能上荣；暴露，即某种面色异常­明显的显露于外，是病色外现或真脏色外露的­表现。常见病色包括青色、赤色、黄色、白色、­黑色五种，可反映不同脏腑和不同性质的­疾病。­   

1．青色   主寒证、痛证、气滞、血瘀和惊­风。青色多由寒凝气滞，或疼痛不通，或瘀­血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻­    所致。­   

面色苍白淡青，多为阴寒内盛或寒邪外­袭；面色青灰，伴口唇青紫，心胸刺痛或闷痛，­为心阳不振血行不畅；小儿眉间、鼻柱及口唇    四周青紫，常见于惊风或惊风先兆。­   

2．赤色   主热证，亦主戴阳证。赤色多­因热甚加速血行，血脉充盈，气血上充于面­所致。     

满面通红者，为实热证；午后两颧潮红者，­为阴虚证；若久病重病面色苍白，却时而泛红­如妆、游移不定者，称为戴阳证。

 3．黄色  主脾虚、湿证。黄色多由脾虚­失养、或湿邪内蕴、脾失运化所致。­ 

  面色淡黄，枯槁无泽者，称萎黄，为脾胃气­虚；面黄而虚浮者，称黄胖，为脾虚湿蕴；面目­一身俱黄者，称黄疸，其中面色鲜明如橘皮者­为阳黄．属湿热为患；黄色晦暗如烟熏者，为阴­黄，属寒湿为患。 

4．白色  主虚证、寒证、脱血、夺气等。­白色多由气虚血少，或阳虚寒盛，气血不能上­充于面所致。­   

面色淡白无华，唇色淡者，多属失血证或­血虚证；面色白光白，多为阳虚证；若白光白虚浮，­则多为阳虚水泛；面色苍白者，多属阴寒内盛­或阳气暴脱。­ 

5．黑色  主肾虚、寒证、水饮、瘀血证。­病见黑色，多因肾阳虚衰，水寒内盛，m失温­煦，经脉拘急，血行不畅所致。­   

面黑干焦者，多见于肾阴虚；面黑暗淡者，­多见于肾阳虚；面色黧黑，伴肌肤甲错者，多由­血瘀日久所致；眼眶周用发黑者，多见于肾虚­水饮或寒湿带下。­ 

五色主病与特点见表(表6-2)。­   

表6-2   五色主病与特点­

五色           主病                  特点­

青色           寒证­               苍白淡青色

               风证               青色

               痛证               阵发性青色

               瘀证               青紫色

赤色          实热证­              满面通红

              虚热证              颧部嫩红

              戴阳证              面红如妆

黄色          脾胃气虚证          萎黄或黄胖

              黄疸                阳黄或阴黄

白色          气虚证             淡白色伴短气、自汗

              血虚证、脱血证     淡白无华

              阳虚证             白光白虚浮

              寒证         面色苍白或苍白淡青伴腹部剧痛

黑色          肾虚证       面黑干焦或面黑暗淡

              水饮证       眼眶周围发黑

              瘀血证       面色黧黑伴肌肤甲错

三、  望    形   态­

望形态是观察患者的形体与姿态。­ 

1、              望形体  主要是观察患者形体的强、­弱、胖、瘦等情况，来了解患者体质的强弱和脏­腑气血的盛衰。­   

一般而言，形体强壮者，骨骼粗大、胸廓­宽厚、肌肉丰满结实、皮肤润泽，提示内脏坚­实，气血旺盛，虽病亦预后良好；形体衰弱­者，胸廓狭窄、肌肉瘦削松弛、皮肤枯槁，提­示内脏虚弱，气血衰少，容易生病，有病难­治，预后较差。­   

形体肥胖、肌肉坚实、神旺者，属形气有­余；形体肥胖、食少肉松、神疲乏力，提示形盛­气虚，多为阳气不足，多痰多湿；形瘦食少、皮­肤干燥，提示阴虚火旺；若肌肉干瘪、骨瘦如­柴，则提示脏腑精气衰竭。­   

2、望姿态  是通过观察患者的动静姿态­和肢体的异常动作及与疾病有关的体位变化­来诊察病情的方法。­ 

凡动、强、仰、伸、多言者，多属于阳证、热­证、实证；凡静、弱、俯、屈、懒言者，多属于阴­证、寒证、虚证。若患者坐而仰首、咳喘痰多­者，为痰涎壅盛之肺实证；若坐而俯首，短气懒­言，则多为肺气虚证；若但坐不得卧、卧则气逆­者，多为水饮内停或咳喘肺胀；若但卧不得坐、­坐则眩晕，则多为气血大虚；若角弓反张、四肢­抽搐、颈项强直者，多属于肝风内动；牙痛时，­多双手托腮；胃脘疼痛，多手按脘腹；腰痛转侧­不利，多以手护腰。­

四、望头颅与五官­   

1．望头部   观察头颅的外形、动态和头­发的色泽变化。­   

(1)头颅外形：头颅过大或过小，伴智力­发育不全者，为先天不足，肾精亏乏；囟门高凸­者，多为实热证或颅内水液停聚；囟门凹陷者，­多属先天不足，脑髓失养；囟门迟闭者多属肾­气不足，发育不良。

(2)头颅动态：头摇不能自主者，无论成­人儿童，多属于风证，亦可见于老年气血虚衰、­神失所养。­   

(3)头发色泽：头发乌黑浓密润泽，是肾­气盛而精血充足的表现。头发稀疏易落、干枯­无泽者，多属于精血不足或久病后；青壮年突­然出现片状脱落，露出圆形或椭圆形光亮头皮­者，称为“斑秃”，多属于血虚受风所致。­ 

2、望五官   观察五官的形色变化，可了­解五脏的病变。­ 

(1)目：除观察眼神外，还要观察目的色­泽、外形和动态变化。目为肝之窍，五脏六腑­之精气皆上注于目，所以，目不但可以反映肝的病变，还能反映其他脏腑的病变。如目赤红­肿多为风热或肝火；巩膜黄染多属黄疸；服睑­淡白，多属于气血亏虚；眼睑溃烂，多属于湿  热；眼睑浮肿，多属于水肿；眼眶凹陷，多属于­津液亏损；目睛上视、斜视、直视，皆属于肝风­内动；瞳孔缩小，多属于劳损伤肝、虚火上扰，­或肝胆火盛，或为农药中毒；瞳孔散大，多为­精、气、血衰竭，是濒临死亡的危象。­   

(2)耳：主要观察耳轮的色泽、外形和分­泌物的变化。正常耳轮红润、丰满、厚薄适中，­提示肾气充足。若耳轮红肿或耳内流脓，为肝­胆湿热；耳轮瘦薄，颜色淡白，为正气虚弱；耳­轮干枯焦黑，为肾水亏虚；耳背红络，兼见耳根­发凉，多属于麻疹先兆。­   

(3)鼻：主要观察鼻的外形和分泌物。鼻­柱溃陷，多见于梅毒和麻风患者；鼻流清涕，多­见于外感风寒；鼻流浊涕，多见于外感风热；久­流浊涕而兼有腥臭昧者，多见于鼻渊；鼻翼煽­动，伴呼吸急促者，多见于哮喘。­   

(4)口唇：主要观察口唇的色泽、润燥和­形态的变化。正常的口唇色泽红润有光泽．­提示气血充足，营卫调和。若唇色深红，属­热证；唇色淡白，属于虚证；唇色暗淡，属于­寒证或瘀证；口角流涎，多属于脾虚湿盛；口­唇干裂，多属于热燥津伤；口唇糜烂，多属于­脾胃热盛。­   

(5)齿龈：主要观察齿龈的色泽、润燥及­形态的异常变化。如牙齿干燥，属于胃热伤­津；牙齿松动稀疏，齿根显露的，属于肾虚或虚火上炎；牙龈红肿的属于胃火上炎。唾中咬­牙，多属于食积或虫积；牙龈色白，多属于血­虚等。­   

(6)咽喉：主要观察咽喉部位的颜色和形­态的变化。如果咽喉红肿而痛，甚至溃烂或有­黄白色脓点，多属于肺胃热毒壅盛；红色娇嫩，肿痛不甚，多属阴虚火旺；色淡红不肿，疼痛轻­微，多属于气阴两伤，虚火上浮；咽喉若有灰白­膜，擦之不去，重擦则出血，随之复生者，则为­白喉。­

五、望斑疹­   

斑和疹都是皮肤损害，见于多种皮肤病和­外感热病。望斑疹主要观察其颜色和形态变­化。皮下出现红色片状斑块，压之不退色，摸­之不碍手者，是为斑，多属于热入营血，络脉受­损，迫血妄行；色红疹点小如粟，高出皮肤．摸­之碍手者，谓之疹，多属与风热入络或过敏所致。­无论斑与疹，都以颜色红润光泽、神志清醒为­顺，色晦暗或突然隐没、神志模糊、咳喘气急­为逆。­

六、望小儿指纹­

望小儿指纹是观察小儿食指桡侧面络脉。­适合于3岁以下的小儿，用以代替切脉，主要­观察指纹的色泽和形态变化，以诊断疾病、判­断预后和进行护理。­   

1、三关  小儿指纹分为三关，即食指桡­侧近掌端第一指节为风关，第二指节为气关，­第三指为命关（图6-1）

 

 

 

 

图6一l小儿指纹三关示意图­

 2．观察方法   抱小儿向光，医生用左手­握住小儿的食指，以右手拇指用适当的力量，­从命关向气关轻推数次，使络脉显现，以便­观察。­   

3．临床意义    可概括为“浮沉分表里，淡­滞定虚实，红紫辨寒热，长短别轻重”。